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CHINESE
ご希望の診療内容
NMN点滴 or 吸入
ハイドラフェイシャル
高濃度ビタミンC注射
※複数選択可
※医師の診察結果などによってはご希望の施術が受けられない可能性もございます。
名前
フリガナ
生年月日
性別
男性
女性
電話番号
メールアドレス
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※必ず@aimcl.jpのドメインが受信されるようにフィルター機能等をご確認ください。 なお、しばらくしてからも当院からのメールが届かない場合は、誠にお手数ではございますが、ご一報いただければ幸いでございます。
診察第1希望日
ご希望の時間帯を選択してください
10時
10時半
11時
11時半
12時
12時半
13時
13時半
14時
14時半
15時
15時半
16時
16時半
17時
17時半
18時
18時半
診察第2希望日
ご希望の時間帯を選択してください
10時
10時半
11時
11時半
12時
12時半
13時
13時半
14時
14時半
15時
15時半
16時
16時半
17時
17時半
18時
18時半
診察第3希望日
ご希望の時間帯を選択してください
10時
10時半
11時
11時半
12時
12時半
13時
13時半
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18時
18時半
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